Unverbindliche Anmeldung zur
Impfung gegen SARS-CoV-2
in der Praxis Dr. med. Stefan Eidam

Bitte melden Sie sich nur an, wenn Sie Patient/in in unserer Praxis sind, Ihre Anmeldung wird unverzüglich gelöscht, wenn wir Sie nicht in unserem System finden. Bitte melden Sie sich nur EINMAL an.

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Corona Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben prüfen wir Ihren Status und melden uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Sollten Sie bereits eine Erstimpfung an einer anderen Impfstelle erhalten haben, so ist die Zweitimpfung auch dort durchzuführen.

Terminwünsche können wir auf Grund der hohen Nachfrage sowie aus organisatorischen Gründen nicht berücksichtigen.

Sollten Sie einen früheren Impftermin an anderer Stelle bekommen, sagen Sie Ihren Termin bei uns bitt ab, damit wir ihn anderweitig vergeben können.

Gewünschter Impfstoff (optionale Angabe):
Datenschutzerklärung: Die von Ihnen gemachten Angaben werden ausschließlich zum Zwecke der Bearbeitung der Anfrage sowie für mögliche Anschlussfragen gespeichert. Sie können uns jederzeit kontaktieren um eine Löschung der hier aufgenommenen Daten zu erwirken.